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トップ＞成年後見制度／４．介護事故について

（１）はじめに
（２）判例に見る認知症高齢者の介護事故例
（３）判例に見るその他高齢者の介護事故例
（４）危機管理

社会福祉法

第三条

（福祉サービスの基本的理念）
福祉サービスは、個人の尊厳の保持を旨とし、その内容は、福祉サービスの利用者が心身ともに健やかに育成され、又はその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援するものとして、良質かつ適切なものでなければならない。

第五条

（福祉サービスの提供の原則）
社会福祉を目的とする事業を経営する者は、その提供する多様な福祉サービスについて、利用者の意向を十分に尊重し、かつ、保健医療サービスその他の関連するサービスとの有機的な連携を図るよう創意工夫を行いつつ、これを総合的に提供することができるようにその事業の実施に努めなければならない。

介護三大事故類型とされている「転倒」「誤嚥」「転落」事故は、業務場面として「歩行・移動中」「食事中」「入浴時」の順で多く発生している。社会福祉法の理念に基づき、利用者の安心や安全を確保しつつ、自立的な生活を重視することが基本になる。しかし、利用者の自立的な生活を重視すればするほど事故のリスクは高まると危惧され、逆に事故を起こさないよう極端に管理的になりすぎて、介護施設側の都合でサービスの内容が決められるならば、介護サービスの基本理念に逆行するという矛盾が起こる。

介護サービスは事業者と利用者間の契約であるから、互いの権利・義務関係は明確なはずであり、事業者は利用者に対して契約に基づくサービスを適切に提供しなければならない。提供したサービスが適切でなければ債務不履行として損害賠償責任を負うし、救急救命活動など当然なすべき行為をなさない等の違法性がある場合は、不法行為責任も追及される。介護サービスを提供する施設にとって、事故の未然防止は必要条件であり、高品質サービスの充分条件ではない。事故は提供するサービスの質に悪い影響を与えるものであり、最終的には施設の評判を落とすことにもなる。

事故を未然に防止するため、事故を限りなくゼロにするため、万が一起きてしまった場合に同じような事故の再発を防止するためにはどうすべきかを経営者・職員一丸となって検討することが大切だ。社会福祉法人経営者の指導力と決意があり、職員相互の自由な意思疎通及び介護職員と被介護者側（利用者・家族等）との相互連絡が非常に重要になる。介護サービスにおいては、結局のところ、それぞれの施設で創意工夫をこらし、施設全体でより質の高いサービスを提供することによってのみ、これらの事故を未然に回避することができる。

一旦事故が起こって、当事者間で問題が解決せず、利用者側が司法に訴える場合、裁判では過失の有無が結果に大きく影響する。過失とは「不注意」のこと、客観的行為義務違反とされる。過失がある場合とは、損害が予測できることを前提に（予見可能性）、その予見できた損害を回避することができたにも拘らず（結果回避可能性）損害を回避する行為義務（結果回避義務）を怠ったことを意味する。

従い、損害の発生について予測不可能であるとか、予測可能でも損害発生を回避するための対策を充分に講じていたことを立証すれば「過失」がなかったことになる。故意又は過失があり、その上で違法性があると不法行為責任を負う。過失がなくても介護サービスを提供するという契約内容に違反すれば債務不履行責任を負うが、過失があればその際の損害賠償金額に反映される。

（Ａ）「認知症転倒事故」
歩行中・入浴時・トイレの転倒事故が圧倒的に多い。大阪高判平19.3.6の事例では、当時79才の認知症女性がグループホーム職員による入浴介助を受けるため椅子に座らせられたところで、本人が勝手にトイレに行こうと歩き出し、トイレの出入り口付近で転倒、骨折、手術、事故後要介護度が重度化し、結局その２年後死亡し、施設側が訴えられた。
職員が「ここで待っていてくださいね」と言って浴室の湯温の確認などのため10数秒～20数秒離れたすきに起きた事故だが、施設の安全配慮義務（転倒防止義務）履行上の過失があるか否かが裁判で争われた。

判決では、職員がわずかな時間でも利用者から離れる際に特別な変化が起こらないか確認をする注意義務があった、そして利用者が座ったまま待機指示を守れるか、仮に勝手に歩き出した場合、普通に一人で歩行できるか事前に確認すべきだったと判断された。もともと判断能力がかなり低い利用者であり、入浴の前にトイレに行くか尋ねたが行くと言わなかったと施設が弁解しても、利用者本人の過失は考慮しない、本人の判断能力の状態から賠償額を減額すべき落ち度はない（過失相殺は認めない）として全面的に施設の債務不履行責任が認定された。（但し、当該転倒骨折事故と２年後の死亡との間に相当因果関係があるとは認められなかった）

裁判においては、事故の予見可能性があり、結果回避可能性もあり、施設の過失と事故の結果との間に相当因果関係があると判断されると施設の過失責任は免れない。予見可能性については、待機指示を理解できず、一旦理解してもすぐに忘れて急に次の行動に移ることが容易に推測可能な状況にあったとされた。結果回避可能性については、浴室の湯温の確認などを先にしてから利用者を誘導すれば、利用者を一人で座らせておく必要がなくなり事故は起こらなかったと、施設の過失が認定された。そして利用者を少しの間でも一人に放置した施設側の過失と骨折事故の間に相当因果関係が立証され、安全配慮義務違反として病院の債務不履行責任が認められた。こういう事故は、利用者を一人にして職員が離れることがないようにすること、どうしても離れる時には声掛けを励行することが再発防止策であろう。

逆に福岡高判平19.1.25は特別養護老人ホームにおける88才認知症女性の転倒事故だが、施設側に過失がないと判定された事案。介護職員が、食事を持ってくるまでここで座って待ってと言って、居室を離れたところ、介護職員の指示に従わず、食堂まで勝手に歩行し転倒、25分後に発見された時は大腿骨骨折と判明、約1ヶ月後肺炎により死亡したため、家族から債務不履行・不法行為として訴えられた。（利用者は通常食堂で食事をせず、居室で食事をしていた）
当該事故以前は食事の際に介護職員の指示に従わずに居室を離れたという事実はなく、職員との意思疎通もできていて、当日も指示に従わないような様子はうかがえなかったので、裁判では事故発生の予見可能性はなかったと判断された。当該利用者は時々徘徊することがあり、施設では、介護職員３名、看護職員１名の態勢で徘徊や転倒防止に努めていたが、今回の事故は朝食準備の繁忙な短時間に発生しており、結果回避可能性についても否定された。身体固定すべき状況でなかったこと等からも施設側の注意義務違反ということはできないと家族の訴えは退けられた。

（Ｂ）「認知症誤嚥事故」
食事中の誤嚥事故は即窒息・死亡に至るので大変危険だ。福岡地判平19.6.26の事例では、当時80才の認知症重症患者が食事介助する看護プランを受けていた病院でおにぎりをのどに詰まらせ、看護師が30分間離れていた間に窒息し死亡したとして病院側が訴えられた。
事故の予見可能性（本人が嫌がるので義歯を装着せず食事させたが、その場合誤嚥の危険性が高いことを病院側は認識していた）・結果回避可能性（誤嚥による窒息の場合数分で死亡又は重篤な状態となる危険性あり、５分以内の間隔で見守るべきだった）共に裁判で認められ、相当因果関係も立証されて、単なる安全配慮義務違反に留まらず、病院の見守り過誤による不法行為と判定された。

看護日誌には「食事摂取時は必ず義歯装着のこと、誤嚥危険性大」と記載され申し送られていたが、当日、本人がいやがって義歯の装着を拒否したため、看護師は義歯を装着させずにおにぎりを食べさせた。裁判では、義歯の装着を強制しなかったことに過失はないとされたが、その場合は咀嚼能力が劣り、誤嚥の危険性が増すので、より一層摂食状況を見守る注意義務が発生する、その意味で食事中に30分間放置した病院側に過失があると認定された。
以前から誤嚥性肺炎等の既往症がある患者であるから、サービスの個別化として個別援助計画を作成し、それに基づき看護師が頻繁に見守りをしていたならば避けることができた事故であり、裁判では、世話をすべき患者の数に対して準夜帯で看護師の人数が少なかったという事情は、病院の過失を否定する事由には当たらないとされた。

これは病院で発生した事故だが介護施設においても同様の注意義務があるといえる。嚥下障害のある利用者については、一口ごとに食物を咀嚼して飲み込んだか確認すると共に、他の患者の世話などのために離れる場合にも頻繁に摂食状況を見守る義務があるのであり、異常時には直ちに救命措置がとれる人数や見守り体制を整えておく必要がある。

名古屋地判平16.7.30の事例では、特別養護老人ホームにおいて短期入所（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）を利用していた認知症の利用者がこんにゃく・はんぺんなどをのどに詰まらせ死亡したとして家族から訴えられた。
利用者は過去にも当該施設において数度短期入所を利用していたが、毎回嚥下障害ありと調査票に記載されていた。こんにゃく・はんぺんは嚥下の危険性が高く、嚥下障害のある人に向かない食品であるから、これを食べさせる場合は、誤嚥しないよう施設側の細心の注意が必要であり、小さく切るとか、口の中の確認、嚥下動作の確認をする義務が発生する。職員は中腰でやや見下ろすような姿勢で介助していたというが、裁判では、中腰では充分観察できず、食物が口の中に残っていたことを見過ごした過失があると判定されて、嚥下動作確認義務懈怠の不法行為責任を負うとされた。

入所時の一般状態調査票には食事内容、食事に関する指示、食事介護方法についての注意が記載されており、毎回利用することに作成される調査票に嚥下障害ありと記載されているのであるから、利用者の情報を共有化することを介護に関わる全職員に徹底し、更に嚥下動作確認という業務の標準化を「介護基準」として作成し活用しておれば、類似の事故を防止することができ、より質の高い介護サービスを提供することにつながるだろう。

利用者情報として「注意する」という記述だけでは具体的にどのように注意するのかが不明確だし、嚥下動作確認業務の標準は「同じ目線で」としておくことで、どの職員が担当しても施設として同一の安心と安全を提供することができるようになる。

（Ｃ）「認知症転落事故」
移乗(ﾄﾗﾝｽ)時・歩行中・車椅子で移動中・入浴時・トイレにおける転落事故が多く報告されている。その他、就寝中・起床時にベッドから転落、施設内で活動中の転落事故、他の入所者による暴行に起因する転落事故などもある。

福岡地判平15.8.27の事例は、通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）を受けていた認知症の視力障害高齢者が昼寝時間中にベッドから転落、後遺障害を負ったとして施設の責任が問われた。利用者の状況から転落の危険性の予見可能性があり、結果回避可能性もあったとして、施設側の過失による見守り義務違反と判断された。このような高齢者はもともと自宅で自立した生活を営むことが困難であるが故に施設に預けられているのであるから、施設側は各利用者の状況を的確に把握し、自立した日常生活を営むことができるような介護を提供する義務があるのであって、昼寝中でもその動静を見守り、目覚めた時に必要な介護をすべきであったところ、これを怠ったのは施設側の過失となる。

大阪高判平19.6.29の事例では、当時93才の認知症の女性が入所していた特別養護老人ホーム（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）において、他の同じく認知症の女性利用者に押されて車椅子から転落し、頭部外傷、大腿部骨折、その後術後感染、再手術などで約４ヶ月入院、事故後１年10ヶ月後に死亡したため、家族が社会福祉法人の責任を追及した。暴力を振るった利用者（加害者）は被害者の使用していた車椅子を自分のものと勘違いして背後から押し、被害者はその勢いで車椅子から落ちたものだが、施設には転落防止の安全配慮義務があり、暴力を振るう利用者を被害者から物理的に引き離す義務があった。

事故発生の当日、事故前に数回、加害者が被害者の使用している車椅子を自分のものと勘違いして、被害者の車椅子を揺さぶったり、被害者の背中を押したりしていたのを介護職員が見つけ、その都度、加害者を引き離していた。予見可能性について、加害者は大柄の女性であるのに対して、被害者は140cm 33kgの小柄な女性であり、背中を押したりすれば前方へ転落することは容易に予見できる状況であったとされた。

結果回避可能性については、施設は、二人を引き離すだけでは足りず、被害者を他の部屋や階下に移動させるなどして、加害者が接触できないような万全の措置を講じて事故を未然に防止すべきであったと認定された。被害者女性は、事故前は第三者の介助を得れば自立歩行可能であったが、事故後は寝たきりとなり、結局、社会福祉法人に安全配慮義務違反の債務不履行として1,000万円強の賠償が命じられることになった。

同様の事故を未然に防止するには施設全体として危機管理（risk management）対策を講じなければならない。危険な現象が一度でも見られる場合は、その情報を全職員がすぐに共有して組織全体で監視体制を整えると共に、加害の恐れがある利用者を他から分離するという素早い行動が要求されるのであり、そうすることによってより安全で質の高い介護サービスを提供できる施設になり得る。一人の職員の不注意から事故が起こったと分析するのではなく、職員全体で以後の対策を見直す必要があるだろう。

（Ａ）「高齢者の転倒事故」
歩行中・入浴時・トイレでの転倒事故が多発している。歩行中の転倒事故では東京地判平17.6.7が訪問介護の施設側に転倒防止義務違反があったとして施設の過失を認めた。雨でタイルが滑りやすくなっていた時の事故だが、利用者が通院している病院の玄関前で転倒、骨折したのは、利用者の家族と施設が、歩くときは体を密着して歩行介助するという取り決めをしていたにも拘らず施設側が取り決め通りの介助を履行しなかった過失があると認められた。施設は、訪問面接調査票の記載内容の周知を担当職員に徹底することが、同様の事故の再発防止につながると認識すべきだろう。

福島地判平15.6.3は、介護老人保健施設で95才の利用者が自室のポータブルトイレの汚物処理をする際に転倒、骨折、入院68日、通院31日、下肢筋力低下の後遺障害を負った（一人で歩くことができなくなった）として施設が訴えられ、500万円強の支払いが裁判で命じられた事案。施設の介護マニュアルにはポータブルトイレの清掃は朝５時１回、夕４時１回行うとされていたが、あまり守られておらず、日頃から清掃がされていない時は、職員に頼むのを遠慮して利用者が自分で捨てに行っていた。事故当日もポータブルトイレの汚物を捨てに行き、容器を洗おうとして施設内の汚物処理場に入ろうとした際、仕切りに足をひっかけて転倒したもの。

予見可能性（骨粗鬆症で身体機能の劣った老人が一人で汚物処理に行くと転倒の恐れがある）・結果回避可能性（施設がマニュアル通り定時に清掃しておれば事故は回避できた）・相当因果関係（居室内に置かれたポータブルトイレの中身が廃棄清掃されないままであれば、不自由な体であれ、老人がトイレまで運んで処理・清掃したいと考えるのは当然）が容易に立証され、施設の債務不履行責任が確定した。裁判で施設側は、利用者自ら処理する必要はなく、ナースコールで介護職員に連絡して処理させることができた筈だと利用者の過失も主張したが、介護マニュアルが遵守されていなかった状況から、たとえ清掃を頼んでも、職員が直ちに快く処理していたか疑問であるとして、その主張は退けられた。

なお本判決では民法§717に規定される土地工作物責任も認められた。民法§717によれば、建物の設置・保存に瑕疵があることによって他人に損害を生じたときは、占有者（テナントである施設）が損害賠償責任を負い、占有者が損害の発生防止義務を果たしたときは、建物の所有者が損害賠償責任を負う。汚物処理場の出入口の仕切り（高さ87mm、幅95mm）について、裁判では、下肢の機能の低下している要介護老人の出入りに際して転倒等の危険を生じさせる形状の設備である（瑕疵がある）と認定され、施設の責任が認められた。

身体機能の劣った状態にある要介護老人の入所施設においては、その特質上、移動、施設利用等に際して、身体上の危険が生じないような建物構造・設備構造が求められており、事故発生施設のような環境に利用者をおくこと自体が許されないのである。施設に建物の所有権があろうとなかろうと土地工作物責任の場合は、損害を被った利用者の損害は賠償されなければならない。

介護サービスの現場では苦情を事故防止のための積極的な情報として前向きに捉えるところがある。「ナースコールを押してもなかなか対応してくれない」という苦情が出されていながらも特段の対策を講じない施設では、このような事故が発生しても不思議ではないが、すぐに対策をとっている施設では同様の原因での事故は起こり得ない。そしてナースコール対応の改善は施設の提供するサービスの品質の向上となり、ひいては施設の評判の向上になる。「苦情はいやなもの」と捉えるのではなく、利用者の声をきくことが事故回避対策になる。

同時に職員の意識改革も大切だ。世話をしてあげているという考えではなく、利用者の立場に立つことを心がけるよう職員教育をしなければならない。尊厳のある人間にとって清潔である状態がどれほどの価値を持つものであるかを職員が理解するようになれば、介護マニュアルに書かれているポータブルトイレの清掃回数１日２回は目標ではなく、最低でもそうしなければ利用者がどんな思いで一日を過ごすだろうと考える気持ちを持つことができるようになるだろう。

（Ｂ）「高齢者の誤嚥事故」
食事中の誤嚥事故については、一旦事故が起こると死亡に直結する重大な事態に陥るため、裁判で訴えられた施設は単なる債務不履行責任を追及されるのではなく、不法行為責任も追及されるので、食事の介助に携わる職員の教育指導には万全の注意が必要だ。

横浜地判平12.2.23においては、特別養護老人ホーム（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）の73才の利用者が朝食のご飯を食べた後異変が発生したが、施設が誤嚥に気付いたときは既に死亡していたため、家族が施設の救急救命措置義務違反として不法行為責任を追及した。もともと多発性脳梗塞等の既往症があり、食事と入浴時以外はベッドで過ごし、食事は常食を全面的に介助されており、食べ物を噛んでいる時間が長く、なかなか飲み込まないという傾向があったから、誤嚥事故の予見可能性はあった。
ところが事故当日は飲み込みが悪く、食物を口にため込む時間がかかっていたにも拘らず職員がろくに介助せず、誤嚥の発見が遅れたばかりか、その後も誤嚥の措置をとらず、吸引器を取りに行くこともなかった。結果回避可能性は充分あったのに、異変発見から15分後まで救急車を呼ぶこともなく、適切な救急救命措置を怠ったことに違法性があり、不法行為の成立要件を満たすと判断された。施設の職員不足という事情は施設の過失を軽減するものではない。

東京地判平19.5.28は特別養護老人ホームに入所していた当時98才の利用者が出前の玉子丼のかまぼこ片等の誤嚥により死亡して施設の責任が問われた事案。この施設では、月１度選択メニューで入所者の希望の出前の丼を提供していたが、本件利用者が肺気腫、うっ血性心不全等で入院していた病院から退院する時「食事中の嚥下状態の観察が必要」と調査票に記載されていたにも拘らず、介護職員は他の入所者の介助をしながら様子をうかがう程度で常時そばについて様子を見ていなかった。

食事中に泡を出したので、一度吸引したあと容態が安定したように見えたし、誤嚥か否かの判断を医療資格のない介護職員に求めるのは適切ではないと施設側は無過失を主張したが、裁判では施設には誤嚥に際する吸引後の観察義務があり、介護職員に医療に関する専門的知識・技術はなく、吸引して適切に異物が完全に除去されたか判断することが困難であれば、なおさら引き続き常時そばについて様子を注意深く観察する義務があったと過失が認められた。その後、呼吸が苦しそうでチアノーゼ症状になり、更に顔面蒼白でぐったりしてから119番通報したというが、直ちに嘱託医等に連絡して適切な措置を求めるとか、直ちに救急車の出動を要請するという救急救命措置義務に違反しており、施設側の不法行為責任が認められた。

入所者の家族は施設に入所者の命を預けているのであり、年寄りだから仕方がないという姿勢で接するのは妥当でない。各利用者の心身の機能低下に合った具体的介護対策をとるべきで、職員に医療の専門的知識がないからやむを得ないというのは施設の免責事由にならないと心すべきである。

松山地判平20.2.18も同じく特別養護老人ホームに入所していた嚥下障害のある利用者が食事の後死亡した事案で、施設の過失による不法行為が裁判で認められた。経験のない契約職員に専門的な嚥下確認はできないといっても施設の免責事由にならないどころか、職員に適切な指導教育を怠っていた施設の責任は重大と諭された。

嚥下確認については厚労省の「福祉サービスにおける危機管理に関する取り組み指針」において誤嚥予防措置が詳しく記載されており、①覚醒していることの確認②頸部を前屈させた姿勢にする③手・口腔内を清潔にする④一口ずつ嚥下を確認くらいは最低限の留意事項だが、契約職員はこのような指導教育は一切受けていなかった。これでは事故を未然に防止する危機管理体制がないどころか、福祉サービスの質自体に問題があり、社会福祉法人経営者として失格であろう。

（Ｃ）「高齢者の転落事故」
転落事故では車椅子・ベッド間、ベッド・ポータブルトイレ間の移乗(ﾄﾗﾝｽ)時の事故が圧倒的に多く報告されている。ベッドから車椅子に移乗する際の事故については、車椅子のブレーキが不十分など、逆に車椅子からベッドへ移乗する時の事故については、利用者の衣服がハンドクリップに引っ掛かるなどの原因が多いようだ。通常２人で介助するところを職員１人で行ったという場合に事故が多いので、２人で介助することを施設として標準化する必要があるだろう。

ベッドからポータブルトイレへ移乗する時の事例では、利用者が職員に気をつかってコールを押さず、自力で移動しようとして発生する場面が多いようだ。コールを押した時の職員の態度などから利用者が介助を依頼しやすい雰囲気であるか否かが決まるので、福祉サービスの質の向上の観点から継続的・定期的な職場内研修が重要になる。その他歩行中に階段からの転落事故、移動中にストレッチャーから転落事故なども報告されている。

大阪高判平18.8.29は、短期入所生活介護（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）の利用者が他の入所者に押されて車椅子から転落、後遺症を負って施設が訴えられた事案で、施設側の債務不履行として安全配慮義務違反・入所者管理義務違反が認められた。加害者の普段の行動からすれば、被害者を押すなどの行為に出ることは施設にとって予測可能であり、加害者を被害者と引き離すなど安全確保措置をとらなければならなかったとされた。

事故当日、加害者が執拗に被害者の車椅子を揺すぶるなどしていたこと、日頃から暴力・暴言などが目立っていたこと等から、単に説得するだけでなく、被害者を他の部屋や階下に移動させるなどして引き離し、加害者が接触できないような措置を講じて利用者の安全を確保し、事故を未然に防止すべきであった。このような措置を行わなかったのは施設の管理義務違反＝債務不履行となる。施設内の人員配置の結果、入所者に対して充分な配慮ができないというのは施設の免責事由になるものではなく、安全に配慮した質の高いサービスを提供すべき介護施設として大いに改善する必要がある。

東京地判平14.6.28は、介護施設ではなく大学病院において63才の男性患者が椅子に座ってリハビリ中に転落して頭部を強打し、３日後、硬膜下血腫による脳軟化で死亡、病院の責任が問われた。この患者には糖尿病性網膜症による高度の視力障害があり、脳梗塞に伴うてんかん発作・見当識障害により６日前から入院していたが、保存的治療後、徐々に改善し、リハビリ開始２日目の事故であった。病院では椅子が前方に倒れないように砂袋を脚に載せたテーブルを置いていたが、動かないようにと指示して、付添の看護師が、午後の検査の予定を確認するため、数メートル先の看護師詰所に向って離れていた間に、患者が立ち上がろうとして体のバランスを失い、椅子ごと後方に転倒した。

事故の予見可能性については、この患者の病状から考えて、理解能力が経常的に弱っており、看護師の待機指示を理解できないか、理解しても忘れて立ち上がろうとする、歩き出そうとするなどの行動を取り、転落してしまう危険性は充分予見できたと判断された。結果回避可能性については、前方への転倒防止措置をとるだけではなく、椅子を壁に近づける等後方への転倒防止策もとるべきだったし、常時看護師が付き添う等通常とり得る措置により転倒防止を図ることができたとして過失が認定された。常時付き添う必要のある患者の場合は、看護師が午後の検査予定を確認するために、わざわざ、その場を離れる必要があったのかという別の問題も提起される。

同じような事故の再発防止対策として、このような患者を極力一人きりにしないためには看護師間の役割分担について組織内で充分話し合いをして、安全で安心な環境を作るよう病院がまとまって努力しなければならない。

（Ｄ）「身体固定」について
現実問題として病院は安全確保・治療遂行の名目で患者の身体を固定する必要が出てくる場面もあり、患者の自律的な生活と安全確保の二者択一を迫られることもある。東京地判平14.6.28の事案では、家族から、付添を中断する時は、立ち上がれないよう身体を固定すべきだったと病院側の過失を指摘されたが、裁判では病院側に身体固定の義務はなかったとされた。

その後最判平22.1.26において「入院患者の身体を抑制することは、その患者の受傷を防止するなどのために必要やむを得ないと認められる事情がある場合にのみ許容されるべきものである」との判決が出され、切迫性と非代替性の要件を充たすことが身体拘束の要件であると最高裁は限定した。無理な身体固定により患者の人間らしさ（尊厳と誇り）が失われ、問題行動に発展することもある。体を縛ることの弊害として、身体的問題（生理機能の低下、食欲低下等）、病院・高齢者施設に対する不信感のほかに、患者の精神的苦痛（怒り、不安、恐怖、屈辱、錯乱、諦め）を増大し痴呆進行を助長し、最悪の場合、抑制死に至ることもあるといわれている。

また、身体固定を外したら転倒が減ったという事例もあり、それまで紐や道具に頼っていたものが、職員の意識改革が進む中で充分な見守りをするようになったためとも考えられる。自由と安全、自律的な生活と安全確保が必ずしも対立する概念ではなく、より安全で安心なサービスを提供するにはどうすればよいのか、病院側の意識改革がより重要になるだろう。最高裁判決で述べられているように、身体固定は人間としての尊厳を奪うものであるから、必要やむを得ない限度でのみ許されると理解すべきであろう。

（Ｅ）「利用者の過失」による過失相殺
東京地判平15.3.20においては、当時78才の認知症男性が通院中の医院（小規模精神科デイケア承認施設）から帰宅する際、送迎バスを降りた直後に、舗装部分と未舗装部分の境目付近の歩道で、転倒して大腿部骨折、誤嚥性肺炎併発、４ヶ月後に死亡、家族が訴えて医院の不法行為責任を追及した。

利用者は、アルツハイマー型認知症で、土日祝日以外はほぼ毎日精神科のデイケアを受けており、通院する場合、介護に従事していた医院の介護士が医院のバスにより送迎していた。事故は、利用者が医院の送迎バスを降り、介護士が踏み台を片づけ、ドアを閉めて施錠作業をしている間に起きた。医院の主な債務は診療契約上の診療であり、送迎代は実費程度しかもらっておらず、送迎について善管注意義務を負わないと医院は主張したが、判決では、送迎代がいくら低額とはいえ料金を徴収しており、送迎契約と診療契約が一体になっている契約と解するべきであるから送迎上の事故も病院の責任と判断された。

デイケアと送迎を一体の契約とみなし、それに付随する信義則上の義務として、医院は送迎も含めた常時監視義務を負担しているという。事故当日の現場の足場の悪さからすれば、医院は送迎に際して転倒しないように常時監視すべきであったところ、転倒を防ぐ措置をとらなかったのは医院の常時監視義務違反であり、債務不履行責任を負うとされた。

転倒の予見可能性については、一般的に高齢者は転倒・骨折しやすいこと、しかも当該利用者は貧血状態であって、体重も39kgと減少傾向にあり、些細なきっかけで転倒しやすく、骨折しやすい状態にあったこと、事故現場は一部未舗装で足場のよくない場所であったことから、転倒・骨折を充分予測することができたと判断された。

結果回避可能性については、当該利用者の移動の際には、常時介護士が目を離さずにいることができる態勢をとるべきであって、医院は、介護士に対して、利用者が、送迎バスを降車して移動する際に目を離さないように指導するか、それが困難であれば、職員を1名増員するなど、転倒事故を防ぐための措置を容易に行うことができたのであるから、当該結果を回避する手立てはあったと判断された。そして、一般に、高齢者の骨折による長期の臥床により肺炎を併発することが多く、肺炎を併発した場合、加齢に伴う免疫機能の低下、骨折・老年性認知症等の要因があると予後不良とされており、医院の転倒防止義務違反と死亡との結果に相当因果関係があると結論付けた。

本件の場合、医院側に過失が認められたが、利用者側の過失も裁判では考慮された。当該利用者には中程度の認知症の症状が認められるが、自立歩行ができ、介護士の指示を理解し判断できたので、利用者の不注意（過失）もあったとして、過失割合４割とされ、医院の損害賠償額は700万円弱に減額された。医院側は、家族がバスまで迎えに来なかったことも過失相殺すべきと主張したが、利用者側は医院が送迎も行っているときいたからこれを申し込んだのであって、これは過失相殺の対象外と判断された。

横浜地判平17.3.22は利用者による介護拒否の事案。通所介護施設において介護サービスを受けていた85才の女性が介護士の介助を得て、室内の広い身体障害者用トイレまで行ったが、トイレ内での歩行介助を断り、トイレ内で転倒、大腿骨骨折、その後要介護２から要介護４の状態に重度化したとして、当該社会福祉法人が家族に訴えられた。

利用者の症状・転倒歴からすれば、特段の事情がない限り、施設には歩行介護をすべき義務があったにも拘らず、一人で歩行させたのは安全配慮義務に違反する債務不履行と認定された。裁判で施設側は、利用者が介護拒否をした時は、介護義務が免除されると主張したが、いやしくも介護の専門知識を有する介護義務者においては、利用者に対し、介護を受けない場合の危険性とその危険を回避するための介護の必要性とを専門的見地から意を尽くして説明し、介護を受けるよう説得すべきであり、それでもなお、利用者が真摯な介護拒絶の態度を示したという場合でなければ、免責されないとされた。

要するに説明義務だけでは足りず、説得義務を尽くす必要があるという。利用者が自己の身体・生命に危険な行為をする場合や身体・生命の危険回避の為の行為を拒絶する場合は、これを回避するための警告・勧告義務を含む説明義務があるのみならず説得義務もあるというものだが、当該介護士は、介護の必要性や介護を受けない場合の危険性などを説明せず、また説得も試みていなかった。

この判決の背景には転倒の危険度に対する介護士と利用者の知識の差もある。高齢者は、トイレくらいは自分で行けるという思いを強く持っており、転倒した場合の危険性を余り認識していないので、これらを充分に説明しないと適切で合理的な自己決定ができない。事故以前の当該利用者は、両変形性膝関節症・脊椎骨粗鬆症等から普段でも何かにつかまらなければ歩行はできなかったのであり、過去の大腿骨骨折歴、同施設における転倒歴、介護記録の記載、介護認定のための主治医意見書の記載等から分かる下肢状態の悪化等を見れば、施設に常時歩行介護義務があったのは明白とされた。

予見可能性について判決では、トイレの入口から便器まで1.8mの距離があり、横幅も1.6mと広く、しかも、便器までの壁には手すりがないことから、当該利用者が転倒する危険性は容易に予測できたとされた。結果回避可能性については、介護の必要性を説明し尚且つ説得義務を履行して便器まで付き添うことで転倒事故を回避することができたとされた。

結局、施設側の過失による常時監視義務違反と認定されたが、本件の場合、利用者にも３割の過失があったと判断された。介護者がトイレの入口まで杖をつく利用者のそばに付き添って歩き、左腕を持って歩行の介助をしたが、その際、歩行に不安定さは見られず、トイレに入った段階で、利用者は介護者に対して「自分一人で大丈夫だから」と言って内側から戸を閉めた。その時点で、介護者は、戸を開けるべきか迷ったが、結局、戸を開けず、利用者が出た際に、又、歩行の介助をしようと考えた。

この事故以前、このトイレを利用する際に、介護者が便器まで歩行の介助をしたことはなく、当該利用者から介助を求められたこともなかったのに、事故当日は、利用者がトイレ内で２・３歩、歩いたところで転倒してしまった。このような状況で尚且つ施設の過失100%とするのは酷であるから、判決では利用者の過失割合３割と判断された。利用者の介護拒否により過失相殺３割が認められたとはいえ、介護サービスを専門的に提供する施設であれば、その職員は介護の専門的知識を有すべきであり、説明義務・説得義務を果たすのはごく当然の日常業務の範囲といえる。

東京高判平15.9.29は病院における患者による介護拒否の事案。脳梗塞・半身まひで入院中の72才女性患者がトイレに行くのに准看護師が同行し、帰りに「一人で帰れる。大丈夫。」と言ったので介助しなかったところ30分後、ベッド側で後頭部強打して倒れているのが発見され、その４日後、急性硬膜下血腫で死亡した。

当該患者は正常な筋力を欠き転倒の危険性があったので、医師・看護師から、トイレに行く際は必ずナースコールで看護師を呼ぶよう指導・注意されていたにも拘らず、帰りは看護師の介助を断り、一人で病室に戻った。トイレから戻った時に転倒したのか、その後再度トイレに行こうとして転倒したのか不明だが、利用者が歩行能力を過信又はナースコールを遠慮していたとしても、施設には転倒事故発生防止義務があり、事故が発生してしまった以上責任を免れることはできない。

判決では准看護師の過失と病院の不法行為責任及び使用者責任（民法§715）を認め、病院に損害賠償を命じた。但し、判決は病室内のポータブルトイレを使用させなかったこと、トイレに行くとしても車椅子を使用させなかったことに病院の過失はなかったとし、病院側も、介護拒否を免責事由としては主張せず、過失相殺のみを主張した。病院にも責任の一端はあるが利用者にもっと落ち度があるという主旨だ。

確かに、事理弁識能力の不十分な人ではなく、意識清明の患者に「一人で帰れる。大丈夫。」と言われた准看護師が、本人の意思を尊重した結果の事故であるから、判決では患者の過失を８割と判断した。８割は介護拒否をした患者の自己責任、２割が必ずナースコールするようにと指導していた病院の責任（指導不足）とされたのだが、安全・安心な福祉サービスを提供することを業とする病院・施設にとって、事故を未然に回避するために譲れない一歩があるということを全職員の共有事項として日頃から認識する必要があるだろう。誰も見ていないところで起こった事故にも必ず原因があり、関わった職員と一緒に推測できる原因を出し合い、改善に結びつけるまで徹底的に考える姿勢が再発防止に必要だ。

（Ｆ）介護職員による暴行死事件
埼玉県春日部市の特養老人ホームの入所者女性（当時95才）が、2010年、胸をたたくなどの暴行を加えられて死亡した事件で、さいたま地判平26.7.28は元介護施設職員の男（30才）に、傷害致死罪、懲役8年の実刑判決を言い渡した。介護施設職員として被害者を守る立場でありながら、無抵抗の被害者に対して一方的に暴行を加えた行為は、強い非難に値する、と裁判官は指摘した。

レストランに食事に行く人は暗黙のうちに食中毒がないことを要求し、郵便を利用する人は暗黙のうちに封書を開封されないことを要求している。介護サービスにおいても、利用者や家族は暗黙のうちに介護事故で怪我したり命を落としたりすることがないこと、人権侵害されることがないことを要求している。この要求に応えるよう、介護サービスを提供する施設は、危険や事故に対して可能な限り事前に予測・予見し、適切に予防し、可能な限り結果発生を回避するよう努力しなければならない。

最も効果的な危機管理方法は、今まで事故につながりそうになった事例（ヒヤリとした事例・ハットした事例）を収集して分析し、いかに対処すべきだったか職員皆で意見を出し合い検討すること。同じような事例が再び起きないようにするため他の施設での類似事例をもとに定期的に組織全体で議論すること。結局、そのような組織風土の改善に継続的に取り組んでいる施設では事故が起こらないといわれている。より質の高いサービスを提供することによって多くの事故が未然に回避できるともいえる。

移動・移乗や入浴にまつわる事故例は、最も多発しており、目を離してしまったすきに転倒事故が発生したというのが多い。利用者の見守り介護をする場合は、必ず誰が見守るのかを明確にすべきで、職員同士が「誰かが見ているだろう」という意識になり、結局誰も見ていなかったという事態を避けなければならない。自分がやむを得ない理由で利用者のそばを離れる場合には、必ず他の職員に声を掛けるといった基本的な動作を職員の間で徹底しておく必要がある。

事故防止活動などを通して介護の質を確保することを危機管理（risk management）といい、これは介護サービスの質的向上につながる。究極には顧客の権利を守り、利用者の生活の質（Quality of Life）を向上させることになる。一人一人の利用者が有する潜在的な転倒・誤嚥等のリスクを明らかにして、介護に関わる全職員でそれらの情報を共有することが大切だ。

例えば、車椅子に乗車中に１人で立ち上がってしまう利用者の顕在的な転倒リスクとか、服薬している利用者の服薬の副作用（ふらつきの出現など）を担当する職員が知っているとより親身な個別対応がしやすくなる。これまでの転倒歴や誤嚥歴等を把握している職員は、リスクに対してより適切な対応をとることができる。危機管理のよくできている施設は事故を未然に防止しているだけでなく、サービスの質の向上を基本的な視点として日頃から創意工夫・改善に取り組んでいる。

　　　　成年後見制度／

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